Aanmelden

U kunt zich aanmelden door het volgende formulier zo volledig mogelijk in te vullen. Na aanmelden wordt zo spoedig mogelijk contact gemaakt om een eerste afspraak te maken. Bij uw eerste afspraak moet u een identiteitsbewijs (paspoort, rijbewijs, identiteitskaart) en een verwijzingsbrief van uw huisarts meenemen. Op uw verwijsbrief hoort een agb code van uw huisarts te staan en of het een verwijzing betreffende de GBGGZ of SGGZ is.

U kunt de verwijsbrief ook vooraf versturen via dit aanmeldformulier. Maak een scan of zeer scherpe foto met leesbare tekst en voeg deze toe aan deze aanmelding. Dit vereenvoudigt de aanmelding, u moet de brief nog steeds meenemen bij uw eerste bezoek. Let erop: indien er geen verwijzing is, wordt uw behandeling niet vergoed door uw verzekeraar.

Opnamestop voor CZ, OHRA en Delta LLoyd
Er zijn sinds begin dit jaar veel clienten met een verzekering van CZ, OHRA en Delta LLoyd in behandeling gekomen. Omdat CZ, OHRA en Delta LLoyd niet voldoende zorg hebben ingekocht bij Praktijk Langstraat om al die clienten een behandeling te geven, kunnen nieuwe clienten niet meer starten in 2018. Vanaf 1 januari 2019 is er voor verzekerden bij deze verzekeraars weer ruimte.

Voor andere clienten met een zorgpolis bij andere verzekeraars is nog wel ruimte.

Naam
Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoon
Mobiel
Email adres
Burger Service Nummer
Geboortedatum
Zorgverzekeraar
Zorgverzekeringsnummer
Naam Huisarts
Soort verwijzing
( u vindt dit op de verwijsbrief van uw huisarts)
Verwijzing naar
Soort behandeling
Upload verwijsbrief
(afbeelding, PDF of Word document, maximaal 5MB)
Opmerkingen/vragen